Почему кодирование — не выход, в чём двоякость медицинской статистики и сколько мест работы бывает у обычного врача.
В нашем блоге «Изнанка профессии» мы даём возможность кировчанам откровенно рассказать о своей профессии. Нас интересует не уникальный опыт наших героев, а то, как устроена система, в которой они работают. Поэтому мы не называем их имён. Сегодня своими мыслями делится врач-нарколог.
Снимая розовые очки
Конечно, в школе моя будущая работа представлялась мне абсолютно не такой, какой она оказалась в реальности. Раньше мне казалось, что вот побеседуешь с человеком, он всё поймет и перестанет пить. Такие розовые очки. А выяснилось, что всё гораздо банальнее и сложнее. Это как если ты идешь к фантомному воздушному замку и утыкаешься лбом в кирпичную стену. Ну ладно, надо с этим дальше как-то жить, а не биться лбом снова и снова. Твоя идея о всеобщем спасении не меняется по сути, просто приобретает более приземлённые черты. Вот ты как врач сделала так, что человек не пьёт, и он сам не попал в пьяную аварию и никого не сбил насмерть, не нажил себе панкреатит или цирроз печени, не наделал работы хирургам, терапевтам и прочим врачам. Уже хорошо.
Наркология отличается от других медицинских специальностей тем, что результат очень отсрочен или его может не быть вообще. Поначалу меня напрягало, когда человек вновь и вновь приходил с одной и той же проблемой. Я переживала, что не справляюсь как доктор и не могу вытянуть его из этой трясины.
Сейчас к этому отношусь спокойнее. Многого от людей не ждёшь, просто выполняешь свою работу. Если сам человек не захотел избавиться от зависимости, то ему не помочь.
Есть такая аналогия — весы. На одной чаше находится врач, на другой — болезнь. И пациенту надо решить, к кому он присоединится. На сторону врача они становятся, когда приходят к нам с трясущимися руками и мутными глазами. Зарекаются больше не пить. Но после нескольких дней в стационаре им становится легче, и они уже задумываются: «А почему бы не пропустить рюмашку?». И постепенно перебираются на другую чашу этих условных весов.
В длинной цепочке лечения от алкоголизма и наркомании я первое и последнее звено. Ко мне пациенты приходят в первый раз, я направляю их в стационар, где им помогают выйти из тяжёлого состояния, и на медико-социальную реабилитацию, где с зависимыми и их родственниками уже работают психологи и психотерапевты. Затем веду диспансерное наблюдение после выписки. Например, если человек начал много выпивать и уже проявились определенные негативные последствия для здоровья, ему устанавливается диагноз «пагубное употребление алкоголя». Такой пациент ставится на диспансерное наблюдение на год. Этот диагноз не является хроническим, то есть при соблюдении рекомендаций врача-нарколога, отказе от спиртного и регулярном наблюдении пациент на врачебной комиссии может быть снят с диспансерного наблюдения с диагнозом «наркологически здоров». Если он продолжает употреблять, это уже говорит о том, что есть предпосылки к зависимому поведению. То есть пациент самостоятельно уже не может отказаться от алкоголя, и мы на врачебной комиссии можем ему диагноз усугубить — поставить «алкоголизм». Это уже хроническое заболевание, и, как все хронические заболевания, он неизлечим. Можно добиться ремиссии (улучшения) при соблюдении определенных условий и ограничений. Но полностью вылечить — нет.
Когда я это объясняю, то провожу аналогию с язвенной болезнью. С язвой как? Вот она зарубцевалась и ты думаешь, что здоров, и начинаешь снова налегать на жареное, острое и жирное. И она снова открывается. С алкоголизмом точно так же. Есть так называемый «симптом первой рюмки», когда даже после небольшой дозы алкоголя моментально возникает неудержимое влечение, человек уходит в «штопор» и выйти из него уже не может. Единственный вариант — это вообще не пить. Есть, конечно, несколько наркологов, которые пропагандируют умеренное употребление, но я в это не верю.
Прощай, карательная психиатрия!
Если открыть раздел отзывов о врачах на сайте регионального Минздрава, там не встретишь ни одной благодарности в адрес психиатров и наркологов. Это немного обидно, но я понимаю людей. У нас же наркология относительно недавно отпочковалась от карательной психиатрии времён Советского Союза с её исправительно-трудовыми лагерями и принудительным лечением. И эту репутацию ещё долго отмывать. Сейчас с большим скрипом система переделывается и внедряется западный подход медико-социальной реабилитации. Моделей реабилитации очень много, у них есть общие черты, а отличаются они, в основном, деталями.
У нас в Кирове, например, разработана своя модель реабилитации. Она уникальна и ею гордятся. Суть её в том, что пациенту с зависимостью необходимо пройти несколько этапов реабилитационной программы. На первом этапе он должен отделить правду от мифов и понять, что алкоголь — это всё-таки вред. На втором этапе — признать, что у него есть зависимость. Третий шаг — взять на себя ответственность за то, как устроена в настоящий момент его жизнь. Признать, что в его тяге к выпивке виноваты не обстоятельства и не окружающие его люди, а он сам. На четвертом этапе с помощью специалистов человек вырабатывает навыки жизни без алкоголя, а на пятом — ставит себе жизненные цели, к которым он будет двигаться. Если пациент успешно проходит все эти пять этапов, то через пару лет он достигает весьма устойчивых и ощутимых результатов.
Самый сложный этап — второй. Люди чаще всего не считают, что больны алкоголизмом. Даже после четвертой и пятой госпитализации они уверены, что у них нет зависимости. Спрашиваешь: «Как часто пьёте?» — «Нечасто, только по праздникам». И выясняется, что праздники у некоторых бывают по нескольку раз в неделю. «Запои бывают?» — «Нет». — «А сколько дней подряд можете пить?» — «Ну-у-у, неделю-то могу».
Граждане алкоголики
Среди моих пациентов сегодня — все категории населения. Алкоголиков становится меньше, но зато наркомания в связи с появлением синтетических наркотиков набирает обороты и молодеет с каждым днём. Самые младшие пациенты — подростки 12-13 лет. Верхний возрастной порог не ограничен.
Можно выделить три основные категории людей, которые попадают к нам. Во-первых, это те, кто проходит лечение и реабилитацию по предписанию суда. Обычно это молодые люди 20-25 лет, кого задерживали в состоянии наркотического опьянения либо со спайсом в кармане, но при этом было доказано его употребление. Многие из них приходят с негативом, и наша задача — замотивировать.
Вторая категория пациентов — побитые жизнью мужики без прописки и определенного места жительства. Им негде жить, и в холодное время года они стараются попасть к нам на медико-социальную реабилитацию. Она длится до полугода, то есть как раз хватает переждать холода. Но поскольку отсутствие жилья не является показанием для госпитализации, то зачастую они сознательно уходят в запой, чтобы лечь к нам. Я их всех знаю в лицо и по именам, и у меня к ним неоднозначное отношение. С одной стороны, если бы не они, наша сфера работала бы более эффективно. Потому что на реабилитации эти граждане находятся номинально, а принцип групповой терапии заключается в том, что если вся группа работает, то положительный результат есть, а если существует балласт, который только делает вид, что работает, то общая эффективность падает. Мне не жалко коек, мне жалко, что теряется мотивация.
Но с другой стороны, среди бездомных есть очень ценные пациенты. Чем они ценны? Они уже приобрели определенные знания и сами длительное время не пьют, поэтому становятся примером для других. Это как в западных клиниках, где задача врача — прокапать пациента и поставить его на ноги, а дальше — передать в реабилитационную среду, где есть кураторы из зависимых с длительной ремиссией. Да, это то, что мы видим в голливудских фильмах, когда люди садятся в круг и произносят слова вроде «Привет, меня зовут Джон, и я не пью уже три года». Но это только верхушка айсберга, там всё устроено более глубоко и системно.
И наконец, третья группа пациентов — это те, кто приходят к нам сами, чтобы получить квалифицированную помощь. Процентов 70 из них приходят по настоянию родственников. Особенно перед Новым годом бывает наплыв, потому что родные стараются «сплавить» своих алкоголиков в стационар — и подлечить, и проблем с новогодним запоем избежать, и самим хорошо праздники провести.
Эта категория очень разношёрстная. Например, есть много мужчин в возрасте 40-45 лет, которые приходят в сопровождении матерей. Ручки трясутся, глаза красные, взгляд потуплен. Поведение инфантильное. На все вопросы за него отвечает мама, под её же давлением сын дает согласие на госпитализацию. Этот человек существует только за счет жалости к нему других людей — мамы, работодателя, врачей. Мама его пожалела, помыла, побрила, привела к нам. Его госпитализировали, подлечили, он оперился, вышел и пошел устраиваться на работу. Ему отказали — он напился. Причем зачастую он специально идёт туда, где его гарантированно не возьмут, чтобы получить отказ и иметь законный повод для того, чтобы его пожалели. Что получается в итоге? Ты кладешь его в стационар, разъясняешь матери, что после стационара выпишешь ему поддерживающую терапию, потом они пропадают и через три месяца приходят снова. Картина та же самая — взгляд потуплен, ручки трясутся. Почему не сработало?
Чем виноваты родственники
Есть такое понятие «созависимость». В лечении пациента не только он сам играет роль, но и его окружение — родители, супруг, дети. Существует такая психологическая и социальная модель взаимодействия между людьми, называется «треугольник Карпмана»: преследователь — жертва — спаситель. Она очень хорошо прослеживается во взаимоотношениях семьи, в которой есть зависимые люди. В треугольнике может быть несколько человек, и их роли могут меняться. Сегодня алкоголик — «жертва», а мать или жена — «преследователь». Она его «пилит» за то, что он снова напился, разбил её надежды и всю жизнь ей испортил. Завтра мать видит, как ему плохо, и его «спасает»: «Возьми, опохмелись». Когда «жертве» становится лучше, он становится «преследователем» и начинает третировать мать, чтобы та дала ему денег на бутылку. Они все время «бегают» по этому треугольнику.
Когда человек попадает к нам на реабилитацию, его родственникам также предлагается пройти занятия для созависимых. Зачем? Представьте ситуацию, человек идет лечиться, лечение идет с положительной динамикой, но оно долгое, до шести месяцев один курс реабилитации длится. Вообще, чаще всего лечение занимает столько же времени, сколько протекала сама болезнь, то есть не месяц и не год. Он пролежал на реабилитации несколько месяцев, чего-то достиг, что-то понял, он возвращается в ту среду, в которой у него были злоупотребления алкоголем. И если его родные не ходили на занятия для созависимых, они не понимают, как их поведение влияет на его зависимость. Они хотят, чтобы он жил и функционировал также, как и раньше, но при этом не пил. И воздействуют на него теми же самыми методами — «пилят», «капают на мозги» и постоянно напоминают, что он алкоголик. И у человека снова случается срыв.
Именно поэтому нашим пациентам, например, запрещено свободно пользоваться телефоном. У нас же психиатрический стационар всё-таки, и это обусловлено определенным режимом. Первые несколько недель пациент находится в подвешенном состоянии, для него все эти занятия, беседы, группы, на которые все собираются, уже стресс. А тут ему звонят родственники, которые не ходят на занятия для созависимых, и говорят: «Ты чего лежишь, прохлаждаешься? Приезжай картошку копать». Человек только начал вливаться, ему этим звонком все перебивают, и он уезжает, и мы его больше не видим. До следующей госпитализации.
Анонимность за деньги
Все услуги — поликлинический прием, стационар и реабилитация — оказываются нашим пациентам бесплатно. Но это если человек состоит на учёте. Если вы хотите избежать учёта и лечиться анонимно, для этого есть платные услуги — вас могут и прокапать, и закодировать, и в стационар положить.
Лично я кодирование не поддерживаю. Вернее, так. Если вы считаете, что вам это поможет — делайте. Как в онкологии на терминальных стадиях: если есть облегчение, то хоть заговоренной водой, хоть молитвами, хоть отваром чертополоха лечитесь. Но.
Кодирование строится на том, что человеку внушают: будешь пить — умрёшь. А страх смерти у человека довольно сильный. И чем сильнее зависимость, тем больший страх ему внушают. Это все равно что стукнуть человека молотком по голове и сказать: «Не пей! А будешь пить, ещё раз стукну».
Есть двойное кодирование, или так называемая антабусная терапия, когда плюсом к внушению пациенту вводят препарат, который при взаимодействии с алкоголем делает человеку плохо. Его тошнит, голова болит, и после пятой-шестой рюмки уже вырабатывается стойкое неприятие. Этот метод был широко распространён в 70-80-х годах, и до сих пор многими врачами используется.
В таких случаях человек не пьёт, потому что боится смерти или банальной рвоты. Решается следствие, а не проблема. Зависимость, если она не вызвана генетической предрасположенностью, — это результат зависимого поведения, сформированного отношениями с кем-то из близких или психологической травмой в детстве. Когда ты меняешь поведение, тогда и смысл употребления алкоголя теряется. И эта проблема как раз решается в условиях реабилитации.
Источник: https://kirov-portal.ru/blog/vrach-narkolog-lechit-nado-ne-tolko-alkogolikov-ikh-rodstvennikov-tozhe-3354/
Загрузка...